Beranda
Form Laporan
Riwayat
Edukasi
Masuk
Masuk
Menu
Formulir Pelaporan Kasus Zoonosis
Laporkan kasus yang Anda temui agar segera mendapat penanganan
Informasi Pelapor
Nama
*
Nomor HP
*
Kecamatan
*
Pilih Kecamatan
Wates
Pengasih
Galur
Girimulyo
Kalibawang
Kokap
Lendah
Nanggulan
Panjatan
Samigaluh
Sentolo
Temon
Kalurahan
*
Pilih Kalurahan
Posisi Pelapor
*
Pilih Posisi Pelapor (Contoh: Petugas Puskeswan)
Perangkat Desa
Petugas Puskesmas
Petugas Puskeswan
Babinsa
Babinkamtibmas
Kader Posyandu
Masyarakat
Jenis Kejadian
Manusia
Hewan
Detail Kasus Manusia
Nama yang sakit/penderita
*
Alamat lengkap yang sakit/penderita
Umur
*
Jenis Kelamin
*
Pilih Jenis Kelamin
Laki-laki
Perempuan
Jumlah yang Sakit
*
Detail Kasus Hewan
Pemilik Hewan Ternak
*
Alamat Lengkap Pemilik Ternak
*
Jenis Hewan Terinfeksi
*
Kera
Kambing
Sapi
Domba
Anjing
Kucing
Unggas
Satwa Liar
Jumlah Mati
*
Jumlah Sakit
*
Waktu & Penyebaran
Waktu Kejadian
*
Pilih Waktu Kejadian
Hari ini
Kemarin - 6 hari
1-2 minggu yang lalu
3-4 minggu yang lalu
Lebih dari sebulan yang lalu
Penyebaran Kasus
*
Pilih Skala Penyebaran
1–5 Keluarga
1 RT
1 Pedukuhan
1 Kalurahan
1 Kapanewon
Gejala yang Terlihat pada Manusia
Gejala pada Manusia
*
Badan Terasa Lemas
Sakit Flu/Influenza
Kontak dengan unggas mati/sakit seminggu terakhir
Kulit ada bercak kemerahan dan gatal
Kulit ada koreng/borok di tengahnya kehitaman
Sakit perut hebat dan perut membesar
Mual dan muntah berdarah
Pembengkakan di leher dan ketiak
BAB berdarah
Demam
Nyeri bila menelan
Batuk-batuk
Sesak napas
Nyeri kepala hebat
Kejang-kejang
Leher kaku
Luka gigitan/cakaran
Nyeri pada luka gigitan
Takut air (sulit menelan)
Takut cahaya
Mata Merah (konjungtivitis)
Nyeri otot betis dan punggung
Gejala Lainnya (Opsional)
Gejala yang Terlihat pada Hewan
Gejala pada Hewan
*
Mati Mendadak
Lemas / Nyekrukruk
Keluar Leleran dari mulut dan Hidung
Bercak merah pada dada, jengger, dan kaki
Penurunan Produksi Telur
Mata putih keruh
Leher terpuntir
Keluar darah dari mulut, hidung, lubang kelamin, dan dubur
Demam
Agresif
Menggigit manusia, hewan, atau benda
Bersembunyi di tempat gelap
Keluar air liur berlebihan
Tidak mengenal pemilik
Ekor melipat ke selangkangan
Kembung
Keguguran
Testis Membengkak
Kencing Berdarah
Mata Kuning
Gejala Lainnya (Opsional)
Kirim Laporan
TemplateMo